第一节 概论

血管炎（vasculitis）是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确疾病的系统性血管炎，继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。

【分类】

2012年Chapel Hill会议根据主要受累血管的大小对血管炎进行了命名和分类，见表8-9-1。

表8-9-1 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类

【病因和发病机制】

（一）病因

尚不完全清楚。一般认为与遗传、感染和环境因素有关。研究发现，HLA-DRBl *O1、HLA-DRB1 *04与巨细胞动脉炎易感性相关；HLA-DRB52 *01与大动脉炎易感性相关；HLA-DP、DQ基因与抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关血管炎的易感性相关；病毒感染也与血管炎的发病相关，如10%的结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）病人伴有乙型肝炎病毒感染；80%混合型冷球蛋白血症病人同时伴有丙型肝炎病毒感染；另外人类免疫缺陷病毒（HIV）及巨细胞病毒（CMV）感染者亦可出现血管炎的表现。结核分枝杆菌感染与大血管炎如大动脉炎和白塞病的发病相关；60%～70%的肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）病人是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌的带菌者；川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。另外，一些药物，如丙硫氧嘧啶、肼屈嗪和可卡因等也能通过诱导ANCA的产生而引起血管炎。

（二）发病机制

发病机制不清，但可能与遗传、感染、固有免疫系统和获得性免疫系统异常有关。遗传易感者，在微生物、毒素或药物等因素的触发下，引起针对这些外来抗原或物质的异常免疫应答，损伤血管壁，导致血管炎。中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及它们各自分泌的细胞因子、自身抗体与补体都参与了发病。

1.感染  外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。

2.巨噬细胞及其细胞因子  一些细菌或病毒可通过多种途径激活固有免疫系统，其中包括巨噬细胞。巨噬细胞被激活后，释放致炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-ɑ（TNF-ɑ）和白介素-6（IL-6）、IL-1等，导致血管壁炎症；巨噬细胞还可激活T细胞和B细胞，导致免疫异常，使血管壁的炎症过程得以持续，造成受累脏器损害。

3.自身抗体  自身抗体在血管炎发病中起重要作用，其中最重要的是ANCA。ANCA是第一个被证实参与原发性血管炎发病的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内的多种成分，如丝氨酸蛋白酶3（PR3）、髓过氧化物酶（MP0）、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。当人体受到微生物感染时，中性粒细胞被募集参与抗击外来感染原，同时也会在外来感染原的作用下发生凋亡。在遗传易感个体，中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常，其在凋亡过程中释放出一种富含染色质的网状结构，称为中性粒细胞细胞外捕网（neutrophil extracellular traps，NETs）。该网富含多种蛋白成分，包括PR3和MP0等多种ANCA针对的靶抗原；NETs中的这些蛋白会被循环中的抗原提呈细胞捕获，作为抗原提呈给T细胞和B细胞，最终形成针对这些抗原成分的抗体，即ANCA，并释放入血液循环。被感染微生物或外来抗原激活的巨噬细胞释放的细胞因子（如TNF、IL-1）会诱导中性粒细胞将其胞质内ANCA的靶抗原如PR3、MPO等转移到细胞膜表面，在黏附分子作用下与ANCA形成聚合物，附着于血管内皮细胞表面，导致中性粒细胞发生“呼吸爆发”，中性粒细胞脱颗粒、释放反应性氧分子、蛋白溶解酶等，使局部血管壁受到损害，引发血管炎。

4.补体系统  补体系统是固有免疫反应的重要组成部分。在ANCA相关血管炎中，受到感染原攻击的中性粒细胞可以激活补体替代途经，释放其中的一些成分，如C5a片段，造成血管与组织脏器损伤。一些系统性疾病伴发的血管炎中，补体经典途径也会参与发病。

【病理】

血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死。主要的病理改变有：①血管壁炎症与坏死：表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变。除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。在一些血管炎中，浸润的炎症细胞还会形成巨细胞和由不同炎症细胞组成的肉芽肿，如见于肉芽肿性多动脉炎（GPA）的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸性粒细胞性肉芽肿。②管壁结构破坏：发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。血管壁的炎症还会造成弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张，这种病变见于累及肌性动脉的血管炎。在一个血管炎病人中，可以存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性。

【诊断】

血管炎诊断较困难，需根据临床表现、实验室检査、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。

（一）临床表现

血管炎的临床表现主要取决于受累血管的类型、大小以及受累的器官，因此临床表现复杂多样，且无特异性。常见的临床表现包括炎症引起的全身症状以及血管病变所在器官的炎症、缺血改变和功能异常。全身症状有乏力、发热、关节及肌肉疼痛、体重减轻等，脏器受累的表现依累及器官不同而变化多端，如皮肤受累会出现多种皮疹；肺受累出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难；肾脏受累出现蛋白尿、血尿、髙血压及肾功能不全；神经系统受累病人会出现头痛、眩晕、意识状态改变、脑卒中、周围神经病变等。

恶性肿瘤、感染性心内膜炎、肌纤维发育不良、动脉粥样硬化和非血管炎性栓塞（抗磷脂综合征、弥散性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞）等疾病可模拟系统性血管炎的临床表现，要注意加以鉴别。

（二）实验室检查

多数病人会出现血白细胞、血小板计数升髙、慢性病性贫血；在疾病活动期可出现血沉、C反应蛋白升高；肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升髙等。

（三）特殊检查

1.ANCA  有两种测定ANCA的方法，一为间接免疫荧光法，另一为酶联免疫吸附试验（ELISA）。如在间接免疫荧光检查中，中性粒细胞胞质呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性，如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性，则为P-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在用ELISA法测定时若呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；P-ANCA阳性者在ELISA法测定时若呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA阳性。ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与GPA相关，P-ANCA与MPA和EGPA相关等。在大、中血管炎中ANCA极少阳性。因此将GPA、MPA、EGPA统称为ANCA相关血管炎。

2.AECA  AECA是近年来在血管炎病人中发现的一种新抗体，在部分大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以呈阳性，亦可见于多种非血管炎性疾病和感染等疾病，因此对血管炎诊断的敏感性和特异性不高。

3.病理  活检是确诊血管炎的“金标准”。血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成、管腔狭窄、闭塞、血栓形成等都支持血管炎的诊断；而血管壁的纤维素样坏死是特征性的病理改变。然而，由于血管炎的病理改变可呈节段性，因此组织活检未见到血管壁炎症亦不能排除血管炎的诊断。

4.血管造影  是诊断大、中血管炎的重要依据，也是了解病变范围最确切、可靠的方法。可以表现为血管壁增厚、管腔狭窄和血管扩张，甚至血管瘤形成，少数患者可见血栓形成。

5.血管彩色多普勒超声检查  是非创伤性检查，宜于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况，且有助于在病程中进行随诊、比较。但其准确性不如血管造影，且与检查者的经验有关。

6.CT  血管CT不仅可以观察到受累血管管壁和管腔情况，还能够观察到病变累及的范围，可以取代血管造影，作为诊断大、中血管炎的依据。

7.MRI  血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动炎症，对大血管炎的诊断和病情判断很有价值。

【治疗原则】

一般来说血管炎都是进展性的，不经治疗会引起不可逆的脏器损害，因此血管炎的诊治原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗药物，其剂量及用法因病变部位与严重程度而异。凡有肾、肺、神经系统、心脏及其他重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还应及早加用免疫抑制剂。免疫抑制剂中最常用的为环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX），疗效明确，但不良反应多且严重，在应用过程中必须密切监测病人的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂如环孢素、他克莫司等。有急进性肾、肺部损害和病情危重者可进行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白等治疗。近年来，TNF-ɑ拮抗剂对一些类型的系统性血管炎有一定的疗效，但还有待进一步的研究来证实。利妥昔单抗（rituximab）在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。

【预后】

血管炎的预后与受累血管的大小、种类、部位有关，系统性血管炎的整体预后较差。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，死亡率高。早期诊治、及时治疗是改善预后的关键。