三、心脏起搏治疗

心脏起搏器是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器技术是心律失常介入治疗的重要方法之一。心脏起搏已从单纯治疗缓慢型心律失常，扩展到治疗快速型心律失常、心力衰竭等领域，对减少病死率，改善病人的生存质量起到了积极的作用。起搏器的储存功能和分析诊断功能的完善，对心律失常的诊断和心脏电生理的研究起到积极作用。

【起搏治疗的目的】

起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，或左、右心室的协同收缩，提高病人的生存质量，减少病死率。

【起搏治疗的适应证】

置入永久性心脏起搏器的适应证：①症状性心脏变时功能不全；②病态窦房结综合征或房室阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或清醒状态下间歇发生心室率＜40次/分；或有长达3秒的RR间期，虽无症状，也应考虑植入起搏器；③慢性双分支或三分支阻滞伴二度n型、高度或间歇性三度房室阻滞；④清醒状态下无症状性房颤病人，有长达5秒的RR间期；⑤心脏手术后发生不可逆的高度或三度房室阻滞；⑥神经肌肉疾病导致的高度或三度房室阻滞，有或无症状；⑦有窦房结功能障碍和（或）房室阻滞的病人，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应置入起搏器保证适当的心室率；⑧颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏＞3秒导致的反复晕厥。

近年来，起搏器治疗扩展到多种疾病的治疗，如预防及治疗长QT间期综合征的恶性心律失常，辅助治疗肥厚型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭等。有些病人如急性心肌梗死合并房室阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时起搏。

与心脏起搏器和ICD相结合的双心室同步起搏，简称心脏再同步化治疗（CRT-D），现在已成为心衰治疗的一种重要方法，可进一步降低心衰病人的死亡率。

植入CRT-D适应证：窦性心律病人，完全性左束支阻滞伴QRS间期＞130毫秒，优化药物治疗后LVEF或35%的症状性心力衰竭病人（NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级）。

【起搏器的代码及类型】

随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员或病人间的各种交流，1985年由北美心脏起搏与电生理学会（NASPE）和英国心脏起搏与电生理学组（BPEG）专家委员会共同编制了起搏器代码，即NBG编码，并于2002年进行了修订（表3-3-8）。另外，起搏器制造厂家用S代表单心腔（心房或心室）。

了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并且起搏频率可根据病人的需要进行调整，即频率适应性起搏功能（第四位R表示）。另外还有VDD、DDI等起搏方式。不同起搏模式心电图上的表现见图3-3-35。

临床工作中常根据电极导线植入的部位分为：①单腔起搏器：常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部或间隔部）和AAI起搏器（电极导线放置在心房右心耳），根据心室率或心房率的需要进行心室或心房适时的起搏。②双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在心房右心耳和右室心尖部或间隔部，进行房室顺序起搏。③三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房+右室三腔起搏器和右房+双室三腔心脏起搏。前者应用于存在房间阻滞合并阵发房颤的病人，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动，改善心功能。

【起搏方式的选择】

1.VVⅠ方式  适用于：①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；②间歇性发生 的心室率缓慢及长R-R间隔。

但有下列情况者不适宜应用：①VVI起搏时血压下降20mmHg以上；②心功能代偿不良；③已知 有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状。

2.AAI方式  保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病态窦雇錯综合征。

不适宜应用者：①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；②慢性房颤。

3.DDD方式  是双腔起搏器中对心房和心室的起搏与感知功能最完整者，故称为房室全能型。 适用于房室阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：持续性房颤、房扑。

4.频率自适应（R）方式  起搏器可通过感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用 VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。

总之，最佳起搏方式选用原则为：①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最佳； ②完全性房室阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最佳；③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者,DDD方式最佳；④需要从事中至重度体力活动者,考虑加用频率自适应功能。

【起搏随访】

起搏器随访的主要目的是评估和优化植入型电子器械（CIED）系统性能和安全性，识别和校正 CIED系统的异常情况，预测电池寿命并确定择期更换时机等；起搏器随访有诊室随访和远程监测两种方式，诊室随访是目前主要随诊方式；所有CIED植入后早期1～3个月内均需诊室随访，植入后中期起搏器建议每6～12个月诊室随访和远程监测，ICD或CRT-D每3～6个月诊室随访和远程监测，而所有CIED植入后每年至少需要1次诊室随访直到电池耗竭，后期当CIED出现电池耗竭征象时，要求每1～3个月诊室随访和远程监测。