［附2］呼吸康复概述

康复医学是与基础医学、临床医学、预防医学并驾齐驱的四大医学支柱。呼吸康复在呼吸疾病的综合治疗中起着非常重要的作用。呼吸康复可以改善因呼吸功能受损引发的一系列临床问题；减轻因呼吸疾病造成的日常活动能力障碍（简称呼吸弱能）；改善由于呼吸功能损害或弱能而导致的病人参与社会活动或达到期望活动能力上的缺失（简称呼吸残障）。我国呼吸康复处于起步阶段，医护人员和病人对呼吸康复的认知水平较低，呼吸康复所涉及的相关学科人才缺乏，适用于我国的呼吸康复体系尚未建立，呼吸康复的多中心临床研究缺乏，呼吸康复在我国还任重道远。

一、呼吸康复的概念和目标

呼吸康复是基于对病人的全面评估，为病人提供个体化的综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸疾病病人生理和心理状态，促进健康增益行为的长期坚持。

表2-15-2呼吸康复的获益

呼吸康复通常由跨学科的团队共同实施完成，包括呼吸专科医师、物理治疗师、呼吸治疗师、护士、营养师、心理医师、社会工作者等。对病人的全面评估包括临床评估和功能学评估，如疾病严重程度、合并症、不良生活习惯、生活质量、心理状态、运动能力、居家环境等。通过全面的评估了解病人目前的功能障碍水平，制订合理的综合康复计划和康复目标，最终目标是使病人回归家庭和社会。呼吸康复应该贯穿病人疾病管理过程的始终，无论是稳定期还是急性加重期，无论是轻中度病人还是重度病人均可从呼吸康复中获益。呼吸康复确切的获益包括减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，改善生活质量，增加参与社会活动的能力，促进病人自我管理，达到和维持个体最佳生活能力（表2-15-2）。

二、呼吸康复的适应证和禁忌证

大多数慢性呼吸系统疾病均可以从呼吸康复中获益，包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化、哮喘、肺动脉高压、呼吸衰竭等；呼吸康复在围术期管理中也发挥至关重要的作用，积极的呼吸康复可以减少术后并发症，改善预后，帮助病人尽早下床活动。因此，在肺癌、肺减容手术、肺移植术前后均需要常规进行呼吸康复（表2-15-3）。

2-15-3  呼吸康复的适宜疾病谱表

呼吸康复的禁忌证包括合并不稳定型心绞痛、严重的心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等心血管疾病，影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等，以及严重的认知功能障碍和精神异常。

三、呼吸康复的主要内容

呼吸康复的主要内容包括病人评估、运动治疗、自我管理策略、营养支持和心理支持等。

（一）病人全面评估

病人的全面评估包括：临床评估（病史、症状、体格检查等）、体适能评估、呼吸肌功能评估、日常活动能力评估、生活质量评估、心理状态评估、营养状态评估。全面的评估是制订个体化康复方案的基础，也是衡量康复方案是否有效的标准。

1.临床评估

临床评估的主要目的是了解病人病情和疾病严重程度，为下一步功能评估做铺垫。主要包括现病史、既往史、合并症，日常不良生活习惯如吸烟史、活动习惯、饮食习惯、睡眠情况，相关辅助检查如肺功能、近期的血气分析、胸部影像等。

2.体适能评估

体适能是指人拥有或者后天获得的一种维持日常活动的能力。主要包括心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性和体成分分析。

心肺运动试验是评估心肺耐力的金标准。通过心肺运动试验可以了解病人目前心肺耐力水平，指导个体化运动处方。此外，它还可以评估病人运动的安全性、分析运动不耐受的原因、评估手术风险、评估病人治疗效果和预后。由于心肺运动试验操作复杂，需要严格培训的专业人员，在临床的应用受到一定限制。步行试验是临床上评估心肺耐力的常用测试，主要包括：6分钟步行试验（6MWT）、递增型穿梭步行试验（ISWT）、耐力往返步行试验（ESWT）和循环耐力测试等。6分钟步行试验操作简单、实用性强，在国内外指南共识上广为推荐。

3.呼吸肌功能评估

呼吸肌功能是维持人正常肺功能的基础。评估呼吸肌功能状态指标主要包括呼吸肌力量和耐力。呼吸肌力量是指最大的呼吸肌收缩能力，评估的金指标是最大跨膈压，但因为其操作复杂，属于有创类检测，在临床上应用受限。临床上常使用最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）来间接测量呼吸肌力量。

呼吸肌耐力是指呼吸肌维持一定水平通气的能力。指标主要有最大自主通气和最大维持通气量，膈肌张力-时间指数（需要测跨膈压）。

4.日常活动能力评估

日常活动能力是指病人照料自己、参与日常家务活动的能力，是评估病人呼吸残疾水平的一个重要指标。用于评估病人一般功能状态和日常活动能力的量表包括：肺功能状态和呼吸困难问卷（PFSDQ）、肺功能状态量表和伦敦胸部日常生活活动量表等。

5.生活质量评估

生活质量评估是病人康复治疗是否有效的重要指标之一。常用于呼吸康复生活质量评估的问卷有：慢性呼吸疾病问卷（CRQ），圣乔治呼吸问卷（SGRQ）和慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）等。

6.焦虑和抑郁评估

慢性呼吸疾病病人常常合并有心理障碍，其中焦虑和抑郁是最常见的心理问题。焦虑和抑郁也是导致病人呼吸康复参与率低，治疗依从性差的重要原因之一。常用的评估量表如：PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7广泛焦虑量表、医院焦虑抑郁量表，汉密顿焦虑抑郁量表、贝克焦虑抑郁量表、SAS焦虑自评量表和SDS抑郁自评量表。

7.营养状态评估

慢性呼吸疾病病人营养不良是导致疾病恶化、预后不良的主要原因之一。评估病人营养状态，制订个体化营养干预策略是呼吸康复的重要内容。营养评估主要包括：饮食习惯调查，简易膳食调查，微型营养评估表（MNA），身体测量指标、体成分测量以及必要的实验室检查。

（二）运动治疗方法

规律的运动治疗是呼吸康复的核心内容。每个病人的运动治疗计划应根据病人的全面评估结果、康复目标、康复场所以及可提供的仪器设备来决定。

运动处方包括运动方式、频率、持续时间、运动强度和注意事项。运动方式分为有氧训练（耐力训练）、阻抗训练、平衡训练、柔韧性训练。慢性呼吸疾病病人常伴随心肺耐力下降、肌肉力量减弱、平衡柔韧性功能障碍，因此合理运动处方应该包括上述四种运动方式。

1.有氧训练

又称耐力训练，指机体动用全身大肌群按照一定的负荷、维持长时间运动能力。常见的有氧运动包括快走、慢跑、游泳、打球等。

有氧运动强度是制订运动处方的关键，强度过大，病人不耐受，运动风险增加；强度过小，运动效果欠佳。评估运动强度的方法包括：心率储备法、无氧阈法、自我感知Borg呼吸困难评分法。心率储备法：临床上最常用，目标心率=（最大心率-静止心率）x运动强度％+静止心率。无氧阈法：无氧阈水平的运动是病人最佳的运动强度，需要通过心肺运动试验评估病人无氧阈值出现对应的心率和功率负荷。自我感知劳累程度分级法多采用Borg呼吸困难评分表（0～10分），通常建议病人在3～4分范围内运动。

运动时间：运动治疗一次时间建议20～60分钟，时间长短应结合病人病情和耐受程度。需要注意的是每次有氧训练的时间不低于10分钟。对于无法耐受持续有氧训练的病人，建议采用高强度间歇运动方式，同时给予氧疗以增加运动强度和持续时间。

运动频率：运动治疗建议每周3～5次，至少4～6周。

2.阻抗训练

又称力量训练，是指通过重复举起一定量的负荷来训练局部肌肉群的一种运动方式。阻抗训练可以增强局部肌肉的功能（肌肉耐力和肌肉量），改善骨骼肌的氧化能力和运动耐力。

阻抗训练方式通常包括器械训练和徒手训练。器械训练主要包括哑铃、弹力带、各种阻抗训练器械。

徒手训练常用抗自身重力方式如深蹲、俯卧撑等。

阻抗训练的原则是每次进行3～5组的大肌群训练，每组动作重复8～12次，间隔30秒。

3.柔韧性锻炼

可以提高病人柔韧性，对于预防运动损伤，扩大关节活动范围有重要作用。柔韧训练建议每次运动结束后进行，主要牵伸全身大的关节。每个动作持续15～30秒，重复2～3遍。

4.呼吸肌功能锻炼

呼吸肌功能下降是导致病人肺通气功能不足、气促的常见原因之一。呼吸肌耐力训练一般按照最大吸气压（MIP）的30%给予初始负荷，每次10～30分钟。

5.其他运动锻炼

包括增量穿梭步行试验、北欧式健走锻炼、水上运动锻炼、非线性周期性运动锻炼（NLPE）等。

（三）自我管理策略

呼吸康复应包括病人自我管理，确保病人掌握必要的自我管理策略和技巧，如：有效咳嗽和排痰方法（体位引流、叩打、压迫、振动、哈气等多种气道廓清技术）；缩唇呼吸、腹式呼吸的呼吸策略等。

（四）其他

包括营养支持、心理支持、戒烟指导、合理用药、长期氧疗等。

四、呼吸康复周期和效果维持

呼吸康复可以在医院、门诊、社区等场所开展。根据病人病情严重程度可以选择不同场所。病情严重病人，建议住院或者在专业的康复机构进行康复；而病情平稳、合并症较少的病人建议门诊康复或者社区康复。一般呼吸康复周期为4～6周，时间越长，效果越好。一个周期的康复锻炼其获益最多可维持6～12个月，12个月之后会回复到康复前水平，其中运动能力的下降会更快一些。要想长期保持康复锻炼的效果，需要重复进行周期性康复锻炼，慢性呼吸疾病病人应该终身持续居家康复。