升麻鳖甲汤

【组成】升麻二两当归一两蜀椒炒去汗，一两甘草二两鳖甲手指大一片，炙雄黄半两，研

【用法】上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服。取汗。

【作用功效】清热解毒，行血散瘀。

【主治】阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。(第三14)。

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。(第三15)。

【方解】本方中，升麻、甘草清热解毒；鳖甲、当归滋阴散瘀；雄黄、蜀椒解毒，以阳从阳欲其速散。总之，本汤治阳毒，具有清热、解毒、散瘀的作用。[尉中民，王新佩，等.金匮方歌括白话解.北京：人民卫生出版社，2006：47]。

【方论】邪中之人，血热炽盛为阳，血寒凝涩为阴，此不难意会者也。然则阴阳毒二证，虽未之见，直可援症状而决之。阳毒为阳盛之证，热郁于上，故面赤斑斑如锦纹；热伤肺胃，故吐脓血。阴毒为凝寒之证，血凝而见死血之色，故面目青；血凝于肌肉，故身痛如被杖。二证皆咽喉痛者，阳热熏灼故痛，阴寒凝阻亦痛，咽痛同而所以为咽痛者不同。以方治论，则阳毒有虫，阴毒无虫。譬之天时暴热，则蛰虫咸仰；天时暴寒，则蛰虫咸俯。盖不独阳毒方治有杀虫之川椒雄黄，而阴毒无之，为信而有征也。方中升麻，近人多以为升提之品，在《本经》则主解百毒，甘草亦解毒，此二味实为二证主要。鳖甲善攻，当归和血，此与痈毒用炙甲片同，一以破其血热，一以攻其死血也。又按《千金方》阳毒升麻汤无鳖甲有桂，阴毒甘草汤无雄黄，以后文水四升煮取一升顿服去汗观之，似升麻鳖甲汤中原有桂枝，后人传写脱失耳。

[曹颖甫.金匮发微.北京：学苑出版社，2008：36]。

【临床应用与医案】

1.皮肌炎李某，女，49岁。1997年8月就诊。患者1年前鼻部发现一小皮疹，经某院诊断为皮肌炎，曾经中西医结合治疗，症状时好时作。诊见面部及胸颈皮损色红，突出皮肤，臂后部皮肤左右侧皮损不甚，但肤色紫黯成片，感觉上下肢近端肌无力，且轻度压痛。伴动则气喘，口甚干喜温饮，大便日行2~3次， 初硬后溏。舌质红、苔中腻， 脉细弱。实验室检查：AN A(+)。B超提示膈两侧有少量积液。证属血分瘀热，兼有脾虚湿滞。治宜清热解毒散瘀，兼健脾利湿。用升麻鳖甲汤加减：升麻、当归、蜀椒、紫草、赤芍、白芍、党参、炒白术、茯苓、车前子各10g，炙鳖甲8g，生黄芪、炙黄芪、水牛角各30g，炙甘草3g。加减：面部烘热合六味地黄丸；低热不净合青蒿鳖甲汤；多汗合牡砺散；皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮各10g；肢节酸痛不适加海风藤、川牛膝、羌活、独活各10g；下肢浮肿加冬瓜皮10g。服药后，肌无力、肌肉疼痛基本消失，皮疹、皮损消退，肤色接近正常。实验室检查：AN A(-) 。为防反复， 继续用上方调理。故治疗以扶正祛邪为主， 投以升麻、炙鳖甲、当归、蜀椒、水牛角、紫草、赤芍、白芍清热解毒、凉血活血散瘀，生炙黄芪大补正气，炒白术、茯苓、车前子健脾益气利湿，炙甘草调和诸药，配伍得当，而收佳效。[严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验.浙江中医杂志.1999，(9)：371]。

2.银屑病姚某，男，42岁。1991年6月24日诊。患银屑病10余年，曾用多种中西药物治疗，时愈时发。现见头面、四肢、躯干泛发斑块状红色皮疹，表面鳞屑白薄，易于剥离，剥离后基底鲜红，可见点状出血，伴剧烈痒感，口干溲赤。舌质红、苔薄黄，脉弦数。辨证为风邪袭表，热毒炽盛。治宜疏风止痒，清热解毒。基本方(升麻、鳌甲各15g，当归10g，甘草8g，川椒、雄黄各6g)加赤芍9g，丹皮、地龙各6g，乌梢蛇12g。服药1月后，瘙痒大减，皮疹亦消退大半。去地龙、乌梢蛇，雄黄改为3g，续进15剂，皮疹退尽。1年后随访，未见复发。治疗大法不离疏风止痒、清热解毒、养血润燥。今活用经方，取升麻之能升能散，祛肌肤风热，鳖甲咸寒入阴，引风邪外出，当归养血润燥，则血行风灭。雄黄祛风解毒止痒，川椒辛散强烈，以助消除稽留不解之风邪。甘草清热解毒，且能和中调药。药证一致，故而取效。惟川椒、雄黄药性温燥有毒，用量宜轻，且须中病即止。[王景福，贾东强.升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病.浙江中医杂志，1995，(2)：67]。

3.肾炎血尿刘某，女，8岁。猩红热后并发肾炎，在某医院住院治疗80余日，诸症消失，但尿常规仍见红细胞40~100/高倍视野，医生嘱其出院疗养。后来我院诊治。当时见其因长期服泼尼松，面如满月，查尿常规红细

胞(+++)，上皮细胞(+)，余均阴性，乃给以升麻鳖甲汤，3剂后尿常规正常。又给以金匮肾气丸早晚各1丸。随诊1年未见异常。[王生殿.升麻鳖甲汤可治肾炎血尿.新医学，1979，(2)：57]。

4.系统性红斑狼疮黄某，女，31岁。1997年9月诊。患系统性红斑狼疮已4年，曾经中西医治疗(用药不详)，症状虽有所缓解，但不显著。诊见面赤，颧部环状红斑色晦暗，中央呈淡紫色并见毛细血管扩张，周边部细薄鳞屑，乏力，平素时有关节酸痛，低热缠绵，伴纳食不香。苔薄黄，脉细数。实验室检查：AN A(+) ， 抗ds-DNA(+) ， LE细胞(+) 。证属血分瘀毒，兼有阴虚。治宜清热解毒散瘀，兼益肾养阴。用升麻鳖甲汤合六味地黄汤加减：升麻、当归、炙鳖甲、炒赤芍、炒白芍、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、炒白术各10g，蜀椒8g，生黄芪、炙黄芪各30g。每日仍服用泼尼松20mg，且逐渐减量，至第4个月停用。加减：咽喉红痛加丹参15g，大青叶20g，射干10g；腹胀纳差加焦山楂、神曲各10g；低热不净合青蒿鳖甲汤；后又因妊娠加用杜仲20g，苎麻根30g。连服月余，面部红斑及全身症状有所减轻，用药1年余，面部红斑消退，全身症状明显好转，实验室检查全部转阴。后足月顺产一男孩，母婴平安。[严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验.浙江中医杂志.1999，(9)：371]。

【临证提要】升麻鳖甲汤主要用于皮肤科疾病的治疗，针对的是热毒血瘀，由于热甚伤阴，热急动血，血瘀亦会导致出血，毒邪对人体的损伤亦很重，所以临床上升麻鳖甲汤所治的病证多属重病、难病，治疗时应对于兼证和辨证多加考虑，若兼有阴虚，可合用六味地黄丸，兼有虚热可合用升麻鳖甲汤，血热甚则加入水牛角等凉血之品，瘀血较重且久病人络则加入虫类药等搜剔之品，欠病气损则加黄芪等补气之品。