第二十四章 血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常（dyslipidemia）通常指血清中胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。由于在血浆中脂质以脂蛋白的形式存在，血脂异常表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia）。目前中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%。血脂异常可导致冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），同时增加肿瘤的风险。血脂异常的防治对降低心血管病患病率、提高生活质量具有重要意义。

【血脂、载脂蛋白和脂蛋白】

血脂是血浆中的中性脂肪（CH和TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）的总称。在人体内CH主要以游离CH和胆固醇酯的形式存在，TG由甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水，与载脂蛋白（apolipoproteiib，Apo）结合形成脂蛋白被运输和利用。载脂蛋白是脂质转运的载体，参与脂代谢相关酶活性的调节及细胞膜受体的识别和结合。已发现有20多种载脂蛋白，按组成分为ApoA、APoB、ApoC、ApoD、APoE。根据氨基酸序列的差异，每一型又分若干亚型，ApoA分为Al、A2、A4、A5；APoB分为B₄₈、B₁₀₀；ApoC分为Cl、C2、C3、C4；ApoE分为E2、E3、E4等。载脂蛋白还包括一种长度多变、可与LDL结合的Apo（a）。

血浆脂蛋白是由载脂蛋白和CH、TG、磷脂（PL）等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白分为6类：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及脂蛋白（a）［Lp（a）］。各类脂蛋白的组成、理化特性、来源、代谢途径和生理功能各异（表7-24-1）。

脂蛋白的代谢途径：外源性代谢途径，即饮食摄入的CH和TG在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径，即由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还存在CH逆转运途径，即HDL将CH从周围组织转运到肝脏进行代谢再循环。

表7-24-1  脂蛋白的主要特性和功能

1.乳糜微粒（CM）  颗粒最大，密度最小，其TG含量约占90%。CM的主要功能是把外源性TG运送到肝外组织。正常人空腹12小时后血清中无CM。餐后或某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观白色浑浊。CM不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，与动脉粥样硬化有关。

2.极低密度脂蛋白（VLDL）  由肝脏合成，TG含量约占55%，与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。VLDL的主要功能是把内源性TG运送到肝外组织，同时向外周组织间接或直接运送CH。在没有CM存在的血清中，TG浓度能反映VLDL的水平。VLDL水平升高是冠心病的危险因素。

3.低密度脂蛋白（LDL）  由VLDL和IDL中的TG水解形成。LDL颗粒中CH约占50%，是胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含CH的脂蛋白，其载脂蛋白95%以上为ApoB₁₀₀。LDL的主要功能是将CH转运到肝外组织，与LDL受体结合，介导CH的摄取和利用。单纯性高CH血症时，胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。LDL是导致动脉粥样硬化的主要危险因素。LDL分为LDL₂和LDL₃；其中LDL₃为小而致密的LDL（sLDL)，容易进入动脉壁内。sLDL和氧化修饰的LDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。

4.高密度脂蛋白(HDL)  主要由肝脏和小肠合成，其蛋白质和脂质含量约各占一半，载脂蛋白以ApoAl和ApoA2为主。HDL的主要功能是将CH从周围组织转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为CH逆转运。HDL是一类异质性脂蛋白，包含多种亚组分，其抗动脉粥样硬化特性存在差异。低HDL-C是ASCVD的独立危险因素。

5.Lp（a）  Lp（a）脂质成分类似LDL，其载脂蛋白除含有ApoB_l00外，还含有Apo（a）。血清Lp（a）水平主要由遗传因素决定，与Apo（a）的大小呈负相关。LP（a）是ASCVD的独立危险因素，Lp（a）＞300mg/L时，冠心病的风险显著升高。

【血脂异常分类】

血脂异常的常用分类方法有表型分类、病因分类和临床分类，其中临床分类较为实用。

（一）表型分类

世界卫生组织（WHO）根据脂蛋白的种类和严重程度将血脂异常分为5型(表7-24-2)，其中第Ⅱ型又分为2个亚型。Ⅱa、Ⅱb和Ⅳ型较常见。

表7-24-2  脂蛋白异常血症表型分类

注：↑示浓度升高；→示浓度正常；↓示浓度降低

（二）病因分类

1.原发性血脂异常  原发性血脂异常占血脂异常的绝大多数，由遗传基因缺陷与环境因素相互作用引起。由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，通常称为家族性高脂血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。

2.继发性血脂异常  由其他疾病如甲状腺功能减退症、库欣综合征、肾病综合征等，或某些药物如利尿药、糖皮质激素等所引起的血脂异常。

（三）临床分类

临床上将血脂异常分为高CH血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症(表7-24-3)。

表7-24-3  血脂异常的临床分类

注：↑示浓度升高；→示浓度正常；↓示浓度降低

【病因和发病机制】

脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可导致致血脂异常。

1.原发性血脂异常  原发性血脂异常原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变，环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酗酒等。血脂异常多与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等相伴发生，与胰岛素抵抗有关，是代谢综合征的重要组分。血脂异常参与上述疾病的发病，与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础。

家族性脂蛋白异常血症由基因缺陷所致。家族性脂蛋白脂酶（LPL）缺乏症和家族性ApoC2缺乏症可造成CM、VLDL降解障碍，引起Ⅰ型、Ⅴ型脂蛋白异常血症。引起家族性高CH血症的基因突变包括编码LDL受体基因的功能缺失型突变、编码与LDL受体结合的ApoB基因突变、分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因的功能获得型突变、转运LDL受体到细胞膜表面的LDL受体调整蛋白基因突变等，主要表现为Ⅱ型脂蛋白异常血症。80%以上家族性高CH血症是单一基因突变所致。LDL受体基因的功能缺失型突变是家族性高CH血症的最常见病因。纯合子型家族性高CH血症（HoFH）发病率为1/30万～1/16万，杂合子型家族性高CH血症（HeFH）发病率为1/500～1/2000家族性高TG血症由单一基因突变所致，通常是参与TG代谢的LPL、APoC2或APoA5基因突变导致，表现为重度高TG血症（TG＞10mmol/L），发病率为1/100万。

2.继发性血脂异常

（1）甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征、过量饮酒等可引起继发性血脂异常，上述疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白的合成、转运或代谢等环节。

（2）某些药物长期应用可引起继发性血脂异常，如噻嗪类利尿剂可引起血清总胆固醇（TC）、TG、VLDL及LDL升高，HDL降低；非选择性β受体阻断剂可引起血清TG、LDL-C升高，HDL-C降低。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解，引起血浆TC和TG水平升高。

【临床表现】

血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，明显血脂异常病人常有家族史。血脂水平随年龄增长而升高，至50～60岁达到高峰，其后趋于稳定或有所下降。中青年女性血脂水平低于男性，但绝经期后显著升高，常高于同龄男性。

1.黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变  黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，由脂质局部沉积引起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地柔软，最常见于眼睑周围。血脂异常病人可出现角膜环，位于角膜外缘呈灰白色或白色，由角膜脂质沉积所致，常发生于40岁以下。严重的高TG血症可出现脂血症眼底改变。

2.动脉粥样硬化  脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化，导致心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。严重的高CH血症可出现游走性多关节炎。严重的高TG血症（＞10mmol/L）可引起急性胰腺炎。

【实验室检查】

血脂异常通过实验室检查进行诊断及分型。基本检测项目为血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C，ApoA、ApoB对预测冠心病有一定意义。检查前应空腹（禁食12～14小时），最后一餐忌食高脂食物和禁酒。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

详细询问病史，包括饮食和生活习惯、引起继发性血脂异常的相关病史、引起血脂异常的用药史以及家族史。体格检查需注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。

血脂异常的诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》关于我国血脂合适水平及异常分层标准（表7-24-4）。

表7-24-4  血脂异常诊断及分层标准（mmol/L）

（二）筛查

早期检出血脂异常并对其血脂进行动态监测，是防治ASCVD的必要措施。建议20～40岁成人至少每5年1次，40岁以上男性和绝经期后女性至少每年1次检测血脂；ASCVD及其高危人群，应每3～6个月检测1次。首次发现血脂异常时应在2～4周内复查，若仍异常，即可确立诊断。

血脂筛查的重点人群：①有血脂异常、冠心病或动脉粥样硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化病史；②有ASCVD病史；③有多项ASCVD危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、过量饮酒以及吸烟史）；④有皮肤或肌腱黄色瘤。

（三）鉴别诊断

根据WHO系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。继发性血脂异常多存在原发病的临床表现和病理特征。对家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。尤其要对下列疾病引起的继发性血脂异常进行鉴别：

1.甲状腺功能减退症（甲减）  甲减病人常伴发血脂异常，多表现为Ⅱa型（单纯高胆固醇血症）或Ⅱb型（混合型高脂血症）。甲减对TC及LDL-C影响最大，对TG，HDL-C及VLDL影响较小。甲减引起血脂异常的主要机制是，甲状腺激素分泌减少导致LDL-C摄取减少、CH合成增加和转化减少。TSH可以直接调控脂质代谢，促进CH和TG合成、抑制CH转化。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清TSH水平升高、甲状腺激素（T₃、T₄）水平降低。

2.库欣综合征  本病引起的血脂异常多表现为Ⅱb型（混合型高脂血症）。肾上腺糖皮质激素可以动员脂肪、促进TG分解；同时刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，促进脂肪合成。库欣综合征脂肪动员和合成均增加，但促进合成作用更强，导致脂肪总量增加。本病诊断主要根据典型症状和体征，如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍等。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。

3.肾病综合征  高脂血症是肾病综合征临床特征之一，其特点是几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加，TC、LDL-C、sLDL、ApoB、ApoC2、ApoE、Lp（a）等均有不同程度升高，TG和VLDL可能升高，HDL正常或稍下降。肾病综合征引起血脂异常的主要机制是低白蛋白血症导致脂蛋白合成增加、分解减少。本病诊断主要根据大量蛋白尿（＞3.5g/d）和低白蛋白血症（＜30g/L）。

4.系统性红斑狼疮（SLE）  SLE引起的血脂异常与免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢VLDL清除。SLE诊断主要根据：①临床表现：如皮损，心、肝、肾等脏器损害。②自身抗体检查：包括抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体、抗可溶性抗原（ENA）抗体等。③皮肤和肾脏组织病理学检查：皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”肾小球。

【治疗】

（一）治疗原则

1.根据ASCVD危险程度决定干预策略  依据ASCVD发病风险采取不同强度的干预措施是防治血脂异常的核心策略。ASCVD总体风险是多种危险因素复杂交互作用的结果。全面评价ASCVD总体风险是制定血脂异常个体化干预策略的基础。

进行危险评估时，已诊断ASCVD者为极高危人群；符合以下条件之一者为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L，②1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L且年龄≥40岁的糖尿病病人。不具有上述情况的个体，在决定是否需要调脂治疗前，应根据LDL-C或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素进行未来10年间ASCVD总体发病危险评估，并按照ASCVD 10年发病平均危险进行危险分层，将＜5%，5%～9%及≥10%分别定义为低危、中危及高危。

此外，对ASCVD 10年发病危险为中危且年龄＜55岁的人群，建议进行ASCVD余生危险评估，以便对高危个体早期干预。上述人群中，如存在以下危险因素≥2项，其ASCVD余生危险为高危：①收缩压≥160mmHg或舒张压≥lOOmmHg；②非-HDL-C≥5.2mmol/L；③HDL-C＜1.Ommol/L；④体重指数（BMI）≥28kg/m²；⑤吸烟。

2.将降低LDL-C作为首要干预靶点  LDL-C升高是导致ASCVD发病的关键因素。降低LDL-C水平，是改善动脉粥样硬化，减少ASCVD发病率、致残率及致死率的有效措施。因此，降低LDL-C水平是防控ASCVD的首要干预靶点。由于高TG血症时残粒脂蛋白水平升高，增高动脉粥样硬化风险，非-HDL-C可作为次要干预靶点。

根据ASCVD总体危险分层，设定调脂治疗干预靶点的达标值（表7-24-5）。针对LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少应降低50%。极高危人群即使LDL-C基线水平在达标值以内，仍应将LDL-C进一步降低30%。

表7-24-5  不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值

3.调脂首选他汀类药物  他汀类药物能显著降低心血管事件风险，首选他汀类药物用于调脂达标。有研究显示，高强度他汀治疗会大幅升高肌病风险，而未能增加LDL-C达标率。因此，建议根据病人血脂基线水平使用中等强度他汀作为起始剂量，根据个体疗效和耐受情况调整剂量；若TC水平不能达标，考虑与其他药物（如依折麦布）联合使用，可获得安全、有效的调脂效果。

除积极干预CH外，对其他血脂异常也应采取适当的干预措施。经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不达标，可考虑与贝特类药物或高纯度鱼油制剂联合使用。当血清TG≥1.7mmol/L时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。对于严重高TG血症（空腹TG≥5.7mmol/L）病人，应首先考虑使用降TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油或烟酸）。对于HDL-C＜1.Ommol/L的病人，主张控制饮食和改善生活方式。

（二）治疗性生活方式干预

血脂异常明显受饮食和生活方式影响，控制饮食和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。

1.饮食控制  改善饮食结构，根据病人血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。减少总能量摄入(每日减少300～500kcal)。在满足每日必需营养和总能量的基础上，限制CH摄入量（＜300mg/d），补充植物固醇（2～3g/d）。限制饱和脂肪酸摄入量（占总能量比例一般人群＜10%，高CH血症病人＜7%），脂肪摄入优先选择富含n-3（ω-3）多不饱和脂肪酸的食物。摄入碳水化合物占总能量的50%～60%，补充可溶性膳食纤维（10～25g/d）。

2.増加运动  每天30分钟中等强度代谢运动，每周5～7天，保持合适的体重指数（BMI20.0～23.9kg/m²）。对于ASCVD病人应通过运动负荷试验充分评估其安全性。

3.其他  戒烟、限盐、限制饮酒、禁烈性酒。

（三）药物治疗

1.他汀类  他汀类药物竞争性地抑制体内CH合成限速酶（HMG-CoA还原酶）活性，减少CH合成，同时上调细胞表面LDL受体，加速LDL分解代谢，还可抑制VLDL合成。可显著降低血清TC、LDL-C和ApoB，也在一定程度上降低TG，并轻度升高HDL-C。他汀类降低冠心病死亡率和病人总死亡率。他汀类治疗后，LDL-C每降低lmmol/L，心血管事件相对危险降低20%。他汀类治疗也能使基线CH不高的高危人群受益。

他汀类药物适用于高CH血症、混合型高脂血症和ASCVD。目前国内临床常用的他汀和每天剂量范围：洛伐他汀（lovastatin，10～80mg），辛伐他汀（simvastatin，5～40mg），普伐他汀（pravastatin，10～40mg），氟伐他汀（fluvastatin，10～40mg），阿托伐他汀（atorvastatin，10～80mg），瑞舒伐他汀（rosuvastatin.10～20mg）。不同种类与剂量的他汀降CH幅度存在较大差别。他汀建议每日服用1次，可在任何时间段，但晚上服用时LDL-C降幅稍有增加。取得预期疗效后应坚持长期服用。如应用他汀后出现不良反应，可更换他汀种类、减少剂量、隔日服用或更换非他汀类药物。

大多数病人对他汀类耐受性良好。少数接受大剂量治疗的病人可出现转氨酶升高、肌痛、肌炎、血清肌酸激酶升高，极少数可发生横纹肌溶解而致急性肾衰竭。长期应用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。他汀不宜与环孢素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。

2.肠道CH吸收抑制剂  依折麦布（ezetimibe）口服后被迅速吸收，结合成依折麦布葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适用于高CH血症和以TC升高为主的混合型高脂血症，单药或与他汀类联合使用。研究显示依折麦布与他汀联合使用可进一步降低急性冠状动脉综合征（ACS）病人的心血管事件风险。推荐剂量为10mg，每天1次。该药耐受性良好，常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠期和哺乳期妇女禁用。

3.普罗布考  普罗布考（probucol）渗入到LDL颗粒核心中影响脂蛋白代谢，促进LDL通过非受体途径清除，降低TC和LDL-C。普罗布考明显降低HDL-C，但被认为可改变后者的结构和代谢，提高其逆向转运CH的能力。适用于高CH血症，尤其是HoFH和黄色素瘤病人。常用剂量为0.5g，每天2次口服。常见不良反应为恶心，偶见QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、低血钾者禁用。

4.胆酸螯合剂  属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆汁酸不可逆结合，阻断胆酸的肠肝循环，促使胆汁酸随粪便排出，减少CH的重吸收。适用于高CH血症和以TC升高为主的混合型高脂血症。主要制剂及每天剂量范围：考来烯胺（cholestyramine 4～16g），考来替泊（colestipol，5～20g），考来维仑（colesevelam，1.875～4.375g）。与他汀类联用可明显提高调脂效果。常见不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等。异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L为绝对禁忌证。

5.贝特类  激活过氧化物酶体增殖物激活受体ɑ（PPARa）和LPL，降低血清TG、升高HDL-C水平，促进VLDL和TG分解以及CH的逆向转运。适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。临床常用主要制剂：非诺贝特（fenofibrate，0.lg，每天3次或微粒型0.2g，每天1次）；苯扎贝特（bezafibrate，O.2g，每天3次或缓释型0.4g，每晚1次）。吉非贝特（gemfibrozil）和氯贝丁酷（clofibrate）因副作用较大，临床上已很少应用。常见不良反应与他汀类药物类似。贝特类能增强抗凝药物作用，联合使用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。

6.烟酸类  烟酸（nicotinicacid）也称维生素B₃，其调脂作用可能与抑制脂肪组织中酯酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏、减少VLDL分泌有关。大剂量使用时可降低TC、LDL-C和TG，升高HDL-C。适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸有普通和缓释2种剂型，以缓释型较常用。推荐剂量为1～2g，每天睡前1次，建议从小剂量（0.375～0.5g/d）开始，4周后增至推荐剂量。烟酸类衍生物阿昔莫司（acipimox）0.25g，每天1～3次，餐后口服。烟酸常见不良反应包括面部潮红、瘙痒和胃肠道症状，偶见肝功能损害、高尿酸血症等。慢性活动性肝病、活动性消化道溃瘍和痛风者禁用，糖尿病病人一般不宜使用。阿昔莫司副作用较少。

7.高纯度鱼油制剂  鱼油主要成分为n-3长链多不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等，其调脂机制尚不清楚，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。常用剂量为0.5～lg，每天3次口服。不良反应少见。有出血倾向者禁用。

8.新型调脂药物

（1）ApoB₁₀₀合成抑制剂：米泊美生（mipomersen）是针对ApoB mRNA的反义寡核苷酸，通过抑制ApoB转录减少VLDL合成和分泌，可使LDL降低25%。2013年美国食品药品监督管理局（FDA）批准其单独或与其他调脂药物联合用于治疗HoFH。常见不良反应为注射局部肿痛、瘙痒。

（2）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂：通过抑制PCSK9阻止LDL受体降解，从而促进LDL-C的清除。临床研究显示，PCSK9单抗单独或与他汀联合使用均明显降低血清LDL-C（40%～70%），同时改善HDL-C、Lp(a)等指标。FDA和欧盟医管局（EMA）已批准evolocumab和alirocumab注射型PCSK9单抗上市，国内尚处于临床试验阶段。

（3）微粒体TG转移蛋白抑制剂：洛美他派（lomitapide）于2012年经FDA批准上市，主要用于治疗HoFH，可使LDL-C降低达40%。不良反应发生率较高，主要包括转氨酶升高和脂肪肝。

9.中药  中医认为高脂血症的主要病机是脾、肾、肝等脏腑功能紊乱，导致气机淤滞、痰浊化生、瘀阻脉络。治疗基本原则是化痰、活血、理气。具有调脂作用的中药有山楂、苦丁、绞股蓝、石菖蒲等，可选用具有降脂作用的中成药有血脂康、脂必妥、蒲参胶囊等。中药可与其他调脂药物联用。

10.调脂药物的联合应用  联合应用的优势在于提高血脂达标率和降低不良反应发生率。联合方案须依据病人血脂异常的分型、药物调脂作用机制以及药物的其他作用特点等制定，多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药物组成。

（1）他汀类与依折麦布：高CH血症病人如对中等强度他汀治疗血脂不达标或不耐受，可考虑联合应用依折麦布，在他汀治疗基础上可使LDL-C进一步下降18%，且不增加他汀的不良反应。ASCVD极高危病人采用本方案可降低心血管事件风险。

（2）他汀类与贝特类：他汀类与贝特类联用能更有效地降低LDL-C和TG水平，同时升高HDL-C，尤其适用于高危心血管病病人他汀治疗后仍存在TG或HDL-C控制不佳者。他汀与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C血症病人心血管获益。由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，联用时发生不良反应概率增加。应从小剂量开始，采用晨服贝特类药物，晚服他汀类药物的方式，并严密监测肌酶和肝酶。

（3）他汀与n-3脂肪酸：可用于治疗混合型高脂血症，不增加各自的不良反应。由于大剂量n-3不饱和脂肪酸可增加出血风险，不宜长期应用。

（四）其他治疗措施

1.脂蛋白血浆置换  是FH（尤其是HoFH）的重要辅助治疗措施，可使LDL-C降低55%～70%。最佳治疗频率为每周1次。也用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者。该治疗价格昂贵，有创且存在感染风险。

2.手术治疗  对极严重的高胆固醇血症，如HoFH或对药物无法耐受的严重高胆固醇血症病人，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。

（五）治疗过程的监测

调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的。不同个体对同一治疗措施或药物的疗效和副作用差异很大，应严密监测血脂水平及其他相关指标。非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂，如达标则继续非药物治疗，但仍需每6～12个月复查1次。首次服用调脂药物者，应于用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶；如血脂达标且无不良反应，逐步减为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无不良反应，每3个月复查1次。如治疗3～6个月血脂仍未达标，应调整药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物。每次调整药物种类或剂量均需在6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。

（六）特殊人群血脂异常的管理

1.糖尿病  糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高、HDL-C降低、LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病病人发生心血管事件的危险。糖尿病病人血脂异常应按照ASCVD危险评估流程进行危险分层干预管理，并根据心血管疾病危险程度确定LDL-C达标值。40岁及以上糖尿病病人血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下、HDL-C在1.Ommol/L以上。用药首选他汀类药物，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

2.高血压  调脂治疗能够使多数高血压病人获益，特别是在减少冠心病事件方面。对于收缩压＞143.5mmHg的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著。中等危险的高血压病人均应启动他汀治疗，根据不同危险程度确定调脂达标值。

3.代谢综合征  代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、高血压以及血脂异常［高TG血症和（或）低HDL-C血症］集结发病的临床综合征。代谢综合征病人是发生心血管疾病的高危人群。代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达标，则应针对各组分采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱的治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜l.7mmol/L、HDL-C≥l.Ommol/L。

4.慢性肾脏疾病（CKD）  CKD常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。在可耐受的前提下，推荐CKD病人接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度CKD者LDL-C＜2.6mmOl/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD，CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C＜1.8mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。

CKD病人是他汀类引起肌病的高危人群，发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，在中重度CKD病人中与他汀类联用时，可能增加肌病风险。

【预防和预后】

血脂异常的预防措施主要包括普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合。经积极的综合治疗，本病预后良好。