第一节 肠结核

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核。近年因人类免疫缺陷病毒感染率增高、免疫抑制剂的广泛使用等原因，部分人群免疫力低下，导致本病的发病有所增加。

【病因和发病机制】

90%以上的肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，多因患开放性肺结核或喉结核而吞下含菌痰液，或常与开放性肺结核病人共餐而忽视餐具消毒等而被感染。该菌为抗酸菌，很少受胃酸影响，可顺利进入肠道，多在回盲部引起病变。这是因为：①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部黏膜的感染机会；②该菌易侵犯淋巴组织，而回盲部富有淋巴组织。

少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。此外，本病也可由血行播散引起，见于粟粒型肺结核；或由腹(盆)腔内结核病灶直接蔓延引起。

【病理】

肠结核主要位于回盲部，也可累及结直肠。人体对不同数量和毒力结核菌的免疫力和过敏反应程度可导致不同的病理特点。

（一）溃疡型肠结核

肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡首先受累，充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，并形成边缘不规则、深浅不一的溃疡。病灶可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核。因病变肠段常与周围组织发生粘连，故多不发生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠瘘亦远较克罗恩病少见。在病变修复过程中，纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管狭窄。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生大出血。

（二）増生型肠结核

病变多局限在回盲部，黏膜下层及浆膜层可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬；亦可见瘤样肿块突入肠腔。上述病变均可使肠腔狭窄，引起梗阻。

（三）混合型肠结核

兼有上述两种病变。

【临床表现】

本病一般见于中青年，女性稍多于男性，约为1.85：1。

（一）腹痛

多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，常伴腹鸣，排便或肛门排气后缓解。其发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎性狭窄肠段，引起局部肠痉挛或加重肠梗阻有关。腹部可有压痛，多位于右下腹。

（二）大便习惯改变

溃疡型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重。有时腹泻与便秘交替。增生型肠结核以便秘为主。

（三）腹部肿块

多位于右下腹，质中、较固定、轻至中度压痛。多见于增生型肠结核；而溃疡型者亦可因病变肠段可和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块。

（四）全身症状和肠外结核表现

结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，为长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血和乏力，如同时有活动性肠外结核也可呈弛张热或稽留热。增生型者全身情况一般较好，无明显结核毒血症状。

并发症以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见，瘘管、腹腔脓肿、肠出血少见。

【实验室和其他检查】

（一）实验室检查

血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。大便中可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素试验呈强阳性，或γ-干扰素释放试验阳性均有助于本病的诊断。

（二）CT肠道显像（CT enterography，CTE）

肠结核病变部位通常在回盲部附近，很少累及空肠，节段性改变不如克罗恩病明显，可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化等改变。

（三）X线钡剂灌肠

溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡剂激惹征。增生型者肠黏膜呈结节状改变，肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

（三）结肠镜

内镜下见回盲部等处黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。病灶处活检，发现肉芽肿、干酪坏死或抗酸杆菌时，可以确诊。

【诊断与鉴别诊断】

以下情况应考虑本病：①中青年病人有肠外结核，主要是肺结核；②有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；⑤结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。如肠黏膜病理活检发现干酪性肉芽肿，具确诊意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助于诊断。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2～6周）症状明显改善，2～3个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。

鉴别诊断需考虑下列有关疾病：

1.克罗恩病

鉴别要点列于表4-7-1，鉴别困难者，可先行诊断性抗结核治疗。偶有病人两种疾病可以共存。有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查。

2.右侧结肠癌

本病比肠结核发病年龄大，一般无结核毒血症表现。结肠镜检查及活检较易确诊。

3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检査可发现有关病原体。结肠镜检査多有助于鉴别诊断，相应特效治疗有效。

4.其他

应注意与肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病等鉴别。

表4-7-1  肠结核与克罗恩病的鉴别

【治疗】

治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

（一）抗结核化学药物治疗

是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程详见第二篇第七章。

（二）对症治疗

腹痛可用抗胆碱能药物；摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对不完全性肠梗阻病人，需进行胃肠减压。

（三）手术治疗

适应证：①完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔痿管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需开腹探查者。

（四）病人教育

应多休息，避免合并其他感染。加强营养，给予易消化、营养丰富的食物；肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物；肠梗阻明显时应暂禁食，及时就医。按时服药，坚持全疗程治疗；定期随访，评价疗效，监测药物不良反应。

【预后】

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可痊愈，预后良好。