第六节 多瓣膜病

多瓣膜病（multivalvular heart disease）又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜病变同时存在。

【病因】

引起多瓣膜病的病因，多数为单一病因，少数为多种病因引起。

1.一种疾病同时损害几个瓣膜  最常见为风湿性心脏病，近一半病人有多瓣膜损害。其次为老年退行性改变、黏液样变性，可同时累及二尖瓣和三尖瓣，两者可同时发生脱垂。感染性心内膜炎也可累及多瓣膜。

2.一个瓣膜病变致血流动力学异常引起邻近瓣膜相对性狭窄或关闭不全  如主动脉瓣膜关闭不全使左心室容量负荷过度而扩大，产生相对性二尖瓣关闭不全。

3.不同疾病分别导致不同瓣膜损害  如先天性肺动脉瓣狭窄伴风湿性二尖瓣病变。

【病理生理和临床表现】

取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。虽然某一瓣膜的损害可能减轻或抵消另一瓣膜病变的血流动力学变化，从而减轻临床症状，但总的来说，多瓣膜病变在病理生理上往往可使病情加重，对心功能造成综合性不良影响。常见的多瓣膜病有以下几种：

1.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全  常见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄可使左心室扩张延缓，周围血管征不明显，听诊二尖瓣舒张期杂音可减弱，甚至消失。

2.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄  若二尖瓣狭窄重于主动脉瓣狭窄，后者的一些表现常被掩盖，左心室充盈受限和左心室收缩压降低，延缓左心室肥厚和减少心肌耗氧，故心绞痛不明显；由于心排血量明显减少，跨主动脉瓣压差降低，可能导致低估主动脉瓣狭窄的严重程度。

3.主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全  为危险的多瓣膜病，相对较少见。前者加重二尖瓣反流，后者减少了主动脉瓣狭窄维持左心室每搏容量必需的前负荷，致使肺淤血早期发生，短期内产生左心衰竭。

4.二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣关闭不全  左心室承受双重容量过度负荷，使左心室舒张期压力明显上升，可进一步加重二尖瓣反流，较早发生左心室衰竭。

5.二尖瓣狭窄伴三尖瓣和（或）肺动脉瓣关闭不全  常见于晚期风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

【诊断及治疗】

诊断多瓣膜病必须仔细，超声心动图对诊断及评价心功能具有重要价值。多瓣膜病内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险性高，预后不良。双瓣膜置换手术风险较单瓣膜置换术风险高70%左右，应仔细分析各瓣膜病治疗的利弊，并行超声心动图检査以确定诊断及治疗方法。若通过上述方法检査仍有疑问，则应注意术中仔细探査，如进行二尖瓣手术者，应检查有无主动脉瓣狭窄，若漏治后者，则大大增加围术期死亡率；同理，在二尖瓣手术同时，也应同时探查三尖瓣。