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消化道出血(gastrointestinal bleeding)是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其中，60%～70%的消化道出血源于上消化道。临床表为呕血、黑粪或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。
【部位与病因】
（一）上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)
是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上梢化道肿瘤。其他病因有：①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤(Mallory-Weiss tear)、食管损伤(器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致)、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；②胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂(Dieulafoy病变)、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等；③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破；⑤全身性疾病，病变可弥散于全消化道，如过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。
（二）中消化道出血(mid-gastrointestinal bleeding，MGIB)
指屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血。病因包括：小肠血管畸形、小肠憩室、钩虫感染、克罗恩病、NSAIDs药物损伤、各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤)、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等。
（三）下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)
为回盲部以远的结直肠出血，约占消化道出血的20%。痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠及放射性肠炎等。
（四）全身性疾病
不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。①血管性疾病：如过敏性紫癜，动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤及Degos病等。②血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。③其他：如尿毒症，流行性出血热或钩端螺旋体病等。
【临床表现】
消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关。
（一）呕血
是UGIB的特征性表现。出血部位在幽门以近，出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血。出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即吐出，则为鲜红或有血块。
（二）黑便
呈柏油样，黏稠而发亮。多见于UGIB，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。
（三）便血
多为MGIB或LGIB的临床表现，UGIB出血量＞1000ml，可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜血。
（四）失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
（五）贫血和血象变化
急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时及以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
急性出血病人为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。
（六）发热与氮质血症
消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。发热的机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关。
由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致。
【诊断】
（一）确定消化道出血
根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但须除外消化道以外的出血因素，如：①需鉴别咯血与呕血；②口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检査；③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，详细询问病史可鉴别。
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断
病情严重度与失血量呈正相关，每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验阳性；每日出血量超过50ml，可出现黑便；胃内积血量＞250ml可引起呕血。一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1000ml，可有休克表现。
当病人消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次/分。当收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克。
（三）判断出血是否停止
由于肠道内积血需经约3日才能排尽，故黑便不提示继续出血。下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血，或黑粪（血便）次数增多，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
（四）判断出血部位及病因
1.病史与体检
在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要。基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效地完成诊断。
2.胃镜和结肠镜
是诊断UGIB和LGIB病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及住院时间。
3.胶囊内镜及小肠镜
胶囊内镜是诊断MGB的一线检查方法。十二指肠降段以远小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，以往曾是内镜诊断的“盲区”，曾被称之为不明原因消化道出血。 该检查在出血活动期或静止期均可或行，对小肠病变诊断阳性率在60%～70%左右。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或内镜治疗。
4.影像学
X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出 血期间不宜选择该项检查，除其敏感性低，更重要的是可能影响之后的内镜、血管造影检查及手术治疗。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。也可选择红细胞标记核素扫描，其优势在于在核素的半衰期内，可以对间歇性出血的病人进行连续扫描。超声、CT及MRI有助于了解肝胆胰病变，是诊断胆道出血的常用方法。
5.手术探查
各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
（五）预后估计
早期识别再出血及死亡危险性高的病人，并予加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。对于溃疡出血，可根据本篇第五章表4-5-3溃疡的内镜特点判断再出血风险。下列情况死亡率较高：①高龄病人，＞65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管裸露。
【治疗】
消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
（一）一般急救措施
卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。
严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年病人根据情况进行心电监护。
（二）积极补充血容量
尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管。立即查血型和配血，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输入量。以下征象对血容量补充有指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温暖减少（＜1℃）；脉搏及血压正常；尿量＞0.5ml/(kg﹒h)；中心静脉压改善。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快(＞120次/分)；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。
（三）止血措施
在治疗原发疾病基础上，根据消化道不同部位病变进行止血。
1.UGIB
分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，本章介绍非静脉曲张性出血的止血，静脉曲张性出血的止血详见本篇第十五章。
（1）抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药。内镜检査前静脉给予PPI可改善出血灶的内镜下表现；内镜检査后维持PPI治疗，可降低高危病人的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量PPI至溃疡愈合。
（2）内镜治疗：约80%消化性溃疡出血不经特殊处理可自行止血，部分病人则可能持续出血或再出血。再出血风险低的病人可在门诊治疗，而高风险的病人需给予积极的内镜下治疗及住院治疗。本篇第五章表4-5-3所列溃疡的内镜特点有助于判断病人是否为高危再出血或持续出血者，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。
（3）介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低。
（4）手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，必须不失时机地进行手术。
2.MGIB
NSAIDs导致的小肠溃疡及糜烂，应避免和停止该类药物的使用。小肠、黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%。
（1）缩血管药物：常用生长抑素或奥曲肽，通过其收缩内脏血管的作用而止血。剂量及用法详见本篇第十五章。少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.lmg，l～3次/日。
（2）糖皮质激素及5-氨基水杨酸类：用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血。
（3）内镜治疗：内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗或血管夹可使黏膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的病人；小肠息肉可在内镜下切除。
（4）血管介入：各种病因的动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉栓塞治疗。由于中消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血病人，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。
（5）手术：指征：①Meckel憩室：②肿瘤；③经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。
3.LGIB
（1）痔疮：可予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。
（2）息肉：内镜下切除。
（3）重型溃疡性结肠炎：详见本篇第八章，凝血酶保留灌肠有助于直乙结肠止血。
（4）血管病变：内镜下止血，同前；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。
（5）过敏性紫癜：可用糖皮质激素，如甲泼尼龙40～60mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20〜60mg/d。
（6）各种肿瘤：手术切除。
（7）经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征。
